Mission janvier 2011

Dr Philippe Valensi

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Je me suis rendu au Rwanda pour quinze jours en janvier 2011.

M’accompagnait Laurence VALENSI, devenue présidente d’une nouvelle association issue d’OTM, dont elle était jusqu’alors vice-présidente. Cette association qui poursuit sa collaboration avec OTM se nomme AEM (Agir pour les Enfants du Monde). Son vice-président et trésorier étaient également du voyage. Les sponsors de la mode poursuivent leur soutien à cette nouvelle structure. Ces fonds leur permettent de mener à bien et d’accompagner des projets ambitieux.

J’ai pu reprendre contact, à l’occasion de ce voyage, avec un haut fonctionnaire du Ministère de la Santé afin d’essayer de relancer le projet de prévention de l’ostéomyélite et d’initier, comme cela s’est fait au Mali et au Burkina faso (notre vice-présidente, Anne-Marie Fauvel-Gauberti a participé à ce projet), à une formation rapide des infirmiers des centres de santé à la dermatologie courante. Les infirmiers des centres de santé sont en quelque sorte les généralistes de campagne de l’Afrique. Leur niveau de formation est limité mais ils ne demandent qu’à apprendre et à se former, comme je le constate au cours de mes consultations qu’ils font avec moi dans les dispensaires.

J’ai également rencontré par deux fois les responsables d’une grosse association allemande CBM dont l’équipe comprend en particulier un responsable belge, kiné de formation, et un chirurgien orthopédiste rwandais, très investis dans la lutte contre l’ostéomyélite et qui en opère de nombreux cas. Nous étudions avec eux la possibilité de relancer le projet dans une région pilote où ils sont très présents. Cette association a été également chargée par le Ministère de la Santé d’une formation sur la gestion des brûlures qui sont fréquentes. Les dermatologues de DHF pourraient éventuellement également apporter leurs compétences à ce projet. A suivre donc…

J’ai consulté dans trois endroits différents.

Le centre social Izéré

situé à Nynavynamana, construit il y a quelques années par OTM et maintenant repris par AEM. Ce centre est à la fois un centre social, un centre d’accueil pour les enfants handicapés ; il comprend également un centre nutritionnel et un domaine agricole. Il joue également un rôle d’éveil social dans cette région isolée.

Une cantine nourrit également plus d’une centaine d’enfants. C’est dans ce contexte que l’on se rend compte des limites de la médecine que nous pouvons pratiquer. Que faire dans ce contexte où le dénuement est extrême pour une partie de la population ? Les mères des enfants que je voyais n’avaient pas le moindre argent pour acheter un peu de riz, de sucre, de carottes pour traiter les diarrhées fréquentes des enfants. La qualité de l’eau est médiocre, terreuse et parasitée.

Les autorités sanitaires essayent de faire un déparasitage régulier des enfants. L’hygiène et la qualité de l’habitat restent également médiocres même si là aussi des efforts de reconstruction importants sont faits. L’alimentation est pauvre quantitativement et qualitativement, basée essentiellement sur quelques céréales ; la plupart des enfants ne connaissent pas, en pleine campagne, ni le goût d’un fruit, ni d’un œuf ni du lait.

De nombreuses croyances, l’ignorance, les préjugés, sont en plus de la misère, un frein sérieux aux évolutions. Le centre nutritionnel d’Izéré ne fonctionne pas de façon satisfaisante.

Nous essayons d’améliorer les choses : une meilleure prise en charge alimentaire, rédaction de nouveaux dossiers plus complets, essai d’une mise en place de collaboration avec un centre de santé voisin. Nous essayons par ailleurs d’améliorer le rendement des terres grâce aux conseils d’un agronome mais tout cela est bien difficile. Beaucoup des enfants de ce centre avaient des problèmes dermatologiques, des diarrhées, des parasitoses.

J’ai également consulté dans le centre de santé qui vient d’être construit et équipé par AEM à Kinini.

Il vient juste d’ouvrir et sera géré par la Caritas locale. Il est en cours d’agrément par le gouvernement. Les prurits souvent féroces sont la principale cause de consultation. Tout bilan est illusoire. Les causes sont multiples : la gale qui n’est pas si fréquente, malnutrition, parasitose, hygiène, sida, antirétroviraux. L’usage du savon s’est maintenant pas mal développé mais les savons les plus répandus sont des savons de lessive souvent très agressifs. Les gens dorment sur des sols en terre battue (rôle des acariens ?), on ne trouve guère d’émollient en dehors de la Vaseline. Chez les enfants bien nourris, correctement pris en charge par les associations partenaires, la fréquence des prurits était bien moindre et la qualité de la peau bien meilleure. J’ai essayé de laisser un protocole simple aux infirmiers pour la gestion de ces prurits.

J’ai aussi consulté dans un centre scolaire soutenu depuis plus d’un an par AEM

et dirigé par un frère mexicain Aniceto d’une grande qualité humaine et qui appréhende bien la globalité des problèmes. Les enfants sont bien nourris grâce à une cantine où les repas ont été rééquilibrés sur nos conseils ; ils sont bien portants, sans problème cutané lié à la pauvreté, à la malnutrition. Grâce à un protocole laissé l’année dernière sur le traitement des teignes et qui a été mis en action, ces dernières sont en très large régression. J’ai aussi consulté de nombreux adultes du village ayant des problèmes dermatologiques qu’Aniceto avait convoqué mais, faute d’un cadre qui ne permet pas de suivi, ce genre de consultation a une portée limitée. Néanmoins, notre présence est psychologiquement importante pour les populations.

J’ai enfin consulté dans une école de 500 enfants qu’AEM vient tout juste de construire et d’inaugurer.

Les enfants souffrent de pathologies classiques : teigne, plaie, prurigo, eczéma etc… J’ai passé une demi-journée avec un des enseignants pour lui laisser des directives écrites, précises, afin d’améliorer l’hygiène et la gestion des petites plaies, la sensibilisation sur la nutrition : lavage des mains, hygiène corporelle, utilisation d’une lame par personne. Les enfants, en effet, se rasent la tête et le plus souvent il n’y a qu’une lame de rasoir par famille, qui n’est bien sûr pas désinfectée. Faute d’un achat de plusieurs lames de rasoir je conseille sa désinfection à la flamme et/ou au Dakin, qui est d’un prix accessible.

Ce problème de contamination par les lames de rasoir est totalement négligé, la plupart des gens les plus éduqués sont persuadés que les pauvres disposent d’une lame de rasoir personnelle. Les élites et les médecins se rendent peu dans les campagnes et le fossé culturel et la méconnaissance sont grands entre eux et les plus pauvres. Cependant, les autorités sanitaires que j’ai rencontrées tentent de sensibiliser les populations pour faire évoluer les mentalités. La mutuelle de santé, sorte de sécu à minima, est un exemple pour l’Afrique, mais beaucoup des plus pauvres, malgré son coût limité, ne l’ont pas, soit par insuffisance de moyens mais aussi par négligence ou par méconnaissance de son importance. Ce système est d’ailleurs actuellement en pleine révision car tout le monde, riches et pauvres, paient la même cotisation, actuellement 1.30 euro par personne. Cela représente pour un ouvrier agricole deux jours de travail par personne à charge, et les familles sont souvent nombreuses.

Je suis retourné à Kigali visiter la clinique du Père Vito

où j’ai travaillé à de nombreuses reprises. Le père Vito est décédé l’an dernier. Cette clinique tourne maintenant très au ralenti, le frère et le neveu du Père Vito ont repris son œuvre. L’orphelinat et l’école fonctionnent de façon satisfaisante et ils réfléchissent à une restructuration voire à une fermeture de la clinique.

Enfin, après avoir rencontré à Kigali la sympathique attachée à la coopération de l’Ambassade de France, cette dernière a accepté de financer deux bourses d’études en France en Dermatologie. Le Dr Chrisostome, désormais chef de service en dermatologie au CHU de Butaré l’a également par la suite rencontrée. Il vient de me confier deux dossiers afin de trouver des postes pour la formation de ces deux médecins dès la rentrée prochaine.

Nous verrons dans les prochains mois comment fonctionne le nouveau dispensaire de Kinini et l’intérêt d’y envoyer des dermatologues. Nous verrons aussi ce que donnent les projets de formation des infirmiers. En fonction de ce contexte, de nouvelles missions pourraient être envisagées.

Dr Philippe VALENSI _